談公共衛生的歷史進展與現況

 

 

寫在報告之前：
　　之所以會想要選擇這個題目做為期末報告的題目，是因為在上這門課印象最深的是在上英國Chadwick致力於公共衛生運動的那堂課；在死亡人數趨勢圖中看出在運動推行前後死亡人數大幅減少，由此而深深覺得公共衛生是多麼的重要。也因為那堂課的感動，使我對於公共衛生的發展開始產生好奇，尤其是台灣的。究竟在台灣這樣複雜且不斷改變的政治環境，它的公共衛生是否會因為政治經濟社會的因素，公共衛生究竟推行的怎麼樣呢？是否有值得借鏡之處？ 我寫作報告大致寫作方式是，先釐清每個時代的公共衛生進展，再在每一個時代下面做我自己意見的抒發或者是聯想；寫的不太好，希望老師包涵嚕∼

報告內容：

1. 談公共衛生在世界的起源

　　 工業革命之前歐洲的衛生環境 最古早的西方人開始有對衛生的重視主要來自於宗教的理由，例如舊約利末記中便記載著許多由宗教出發的衛生觀念；而希臘時代之後，西方醫學漸漸脫離宗教而獨立發展。自此時開始流行體液說，它的影響直達十七世紀；體液說的主要內容為：人的體內有四種對應的體液，即黃膽汁.血液.痰和黑膽汁，而健康即上述四種體液達平衡的狀態。 在中古世紀黑暗時代的時候，一般人不再重視個人衛生和環境衛生，大家很少洗澡，穿著骯髒的衣服，一般食物均粗劣，甚至會在屋裡堆積垃圾和任意傾倒糞便。十分的噁心。雖是如此，但中古世紀因為瘟疫和黑死病所造成的大流行所影響，也有一些些衛生運動的發展。如對麻瘋病人的隔離；在當時，如果你被判定得了麻疫病，必須自行進入山區等死或者進入地方政府設的麻瘋院（麻瘋院在顛峰時多達二萬所），這政策和中國當時東北得鼠疫的獵人所使用的方法相同耶。除了隔離外，亦有港口檢疫的施行；1377年，拉古薩港規定來自鼠疫區的人必須留在港外指定地點二個月，沒有發病才准入港，是歷史上第一次檢疫。以上均是衛生運動的一大進步。但這些方法並沒有適時遏止鼠疫的流行，其中原因乃是因為鼠疫可靠老鼠傳染的機制未被發現，故仍在歐洲繼續大流行。 在文藝復興時代的公共衛生活動仍然有限，主要進展有英國的死亡登記制度，為衛生統計的開端。另外，由於礦業的發達，也引發人們對職業病的注意。如1700年，Bernardino Ramazzini出版的書，描寫42種職業病，為最早的職業衛生著作。 那時候可以有那麼多的職業病多到可以出一本書實在令我驚訝。工業革命尚未發生耶∼不過，健康是每個人都注重的問題，所以能有這樣關於健康的書出版真令人高興，代表人類又進了一步。
　　 衛生統計也十分重要，畢竟在科學不足時，以統計做經驗的累積是
很重要的。像課堂上所述John Snow對於霍亂的觀察，便是利用死亡紀錄，發現貧民窟內因霍亂死亡的人數可以以pump為中心畫一圈，便注意其與供水有關；雖然John Show並不知道霍亂的傳染源，卻因紀錄發現了傳染的媒介而適時遏止。 上面的種種應該是一種歷史的進展，由宗教而科學，不論是那一方面的歷史似乎是不變的定律。令人心驚的是中世紀黑死病的大流行等等，一下子歐洲減少了2500萬的人口。只是不曉得那時醫生扮演了什麼樣的角色，為什麼會死那麼那麼多的人呢？他們當時其實已經將屍體隔離，並做了港口檢疫；但他們卻忽略了老鼠和跳蝥是會傳染的媒介。這似乎沒有辦法苛責當時的醫生說。要他們相信老鼠和人的疾病有關似乎有點難，他們又不了解細菌說。只是，這樣歷史的教訓實在地告訴我們不要對傳染病掉以輕心。 反觀現在的AIDS，即使我們了解了傳染源.傳染媒介為何，得病的人數仍然每年都在增加中。這是不是公共衛生政策推行的不夠好呢？不過在此事上我想也不可厚非，因為愛滋病的得病者多半有著在台灣仍不被認可的身份，如同性戀.娼妓.和注射毒品者。在宣導和疫情控制下十分困難。有沒有什麼更好的方法來做防疫的工作呢？ 關於傳染病又想到另外一個台灣人的惡夢，B型肝炎倒是一個傳染病防治成功的例子。這部分的故事，在天下文化出的肝炎聖戰中有詳細的說明。原本在台灣的人口中有15％∼20％都是B肝的帶原者，在陽明大學的研究之下，發現我國B肝之所以帶原率如此之高，乃是因為其會有母體垂直感染，故在民國72年辦理孕婦B肝產前檢驗和新生兒全面注射，是世界之先（因為這是國病 ）。全面防疫之下，預計在2100年之前，嬰幼兒B肝的帶原率，會降至1％以下。我本身就是B肝的帶原者，對於早生了幾年沒有享受到出生即注射到疫苗的事有一陣子十分的沮喪。所以將來想加入肝炎的研究團隊之中，幫助更多和我一樣的人。

2. 工業革命後的公共衛生運動：
　　 對於英國工業革命後的衛生運動，課堂上均有提及，這裡約略提一下重點即可。首先是從The Poor Law的改變開始。因為英國人認為原本的poor law會使窮人不自力更生而養成依賴與懶情的習慣，進而生出更多的小孩製造社會問題，故想修改poor law。而修改poor law的委員之一便是Edwin Chadwick。在參與的過程中，他體認到貧窮和疾病成正比，和許多潛在的社會問題。於是在1842年出版了一本有關公共衛生的書。是現代公共衛生的發韌。他的弟子也幫了不少忙。
　　在他的書出版之後，在1848年，英國通過了公共衛生法案，並在中央設立國家衛生委員會。以及重視都市的排水系統（與霍亂大流行有關），建立了許多下水道，並定期收取垃圾；在此之後，讓工人階級的人死亡率從30/1000降至13/1000。繼英國後，法國與德國美國皆跟進，開始注重公共衛生相關事務。而德國更因為大火破壞了整個都市，而可以實現建造完整的下水道系統。（好像日本的版神大地震後的災後重建喔∼都市的規劃真的一開始很重要，不然就得等大災害後重建了，這樣代價又實在太大。） 而在英國推行公共衛生運動之後，也開始有了科學的根據，如巴斯德的細菌說等等。有了科學根據後，檢疫.隔離.環境衛生的改善更站的住腳，可以理直氣壯的推行下去。另外，疫苗和抗生素的發現也讓公共衛生進入新的階段。如此的改革所導致的明顯結果便是死亡率的下降。這由老師第一堂課所展示的那張表便可明顯看出。傳染病的管制使中世紀造成大流行的傳染病都漸漸不再威脅我們的生命。取而代之的是肺結核。 肺結核的問題在於當時許多人都帶有此疾，故隔離和檢疫的方法對結核病的防治有限。故開始了個人衛生教育的宣導，在展覽會.座談會.和新聞傳播之中宣導衛生教育的觀念即是由此開始。 漸漸的，傳染病不再是大眾噣目的焦點（因為傳染病不再會致命，而且受感染機率越來越少），公共衛生學界開始重視社會福利，興起社會醫學運 動。在二十世紀初期，開始出現具體的社會福利，如設牛奶站供貧窮孩子免費食用.推動學校營養午餐及貧戶孕婦產前檢查等福利。社會福利早期的雛形便出現在此時。 由此之後，公共衛生的發展也算告一段落。而隨著以後世界的變化而有一些改變。這在之後講台灣的公共衛生時會提到。因為台灣現在與世界潮流的發展並無二致。 這一段歷史看的真是十分興奮，現在我們能夠有這樣舒適的環境，不用擔憂在幼年時隨時會死去，都要感謝在這種歷史中努力的人們。在上完課之後，我便覺得公共衛生比所謂醫學的進步重要多了，不過雖然這麼說，巴斯德找出細菌是傳染病的根源對於醫學真的是一大進步，從巫術和氣的理論進步到了科學的階段。而公共衛生的進步也相對的看出歷史的演進；從工人階級的死活完全無關緊要變成人民的健康是社會的責任，這之中經歷了工業革命.帝國主義直至今日的民主自由。 以下水道的普及率來看台灣實在太差勁了，在書上所言台灣下水道工程始於1958年在中興新村完成分流式汙水下水道系統（台北呢？）一直到1985年，台灣的汙水下水道的普及率僅3％。這樣子像是個已開發國家的公共衛生嗎？那麼台灣的汙水是 不是直接從河流排放的機率很高呢？河川中的有機廢料過多是會引起河川以有機廢料維生的細菌叢生，於是魚的氧氣都被細菌吸光而死亡。我覺得這件事真是丟臉，我們已經有了捷運有了最發達的交通網.還有最賺錢的工商業，國家卻這樣忽略我們的權利，和大自然的權利。
3.談台灣公共衛生光復前的進展
　　 台灣的公共衛生發生，在日據時代之前應該是幾乎等於零。可以由當時由大陸至台灣開採硫磺的郁永河所言之感嘆而略窺一二。 "人言此地水土害人，染病多殆……余袑未之信，居無何，奴子病矣！諸給疫者十且病九矣！…余一榻之側，病者環繞，但聞呻吟與寒噤聲，若唱和不輟，恨無越人術，安得遍藥之？"雖然我認為這種慘況可能與水土不服或者他們深入當時尚未開發之台北盆地過多瘴癘之氣有關，並非整個台灣均如此不可居住的樣子。但當時傳染病到處橫行的光景亦可由此文想像得知。 日本在馬關條約得到台灣之後，由於當時在進佔台灣時許多官兵皆死於疫癘，所以日本在殖民不久後便在總督之下設衛生事務所，掌管保健醫務鴉片和防疫等事宜。至於地方方面，在各州設衛生課，各廳設衛生系。落實地方基層衛生工作。由此可以看出台灣的公共衛生並沒有一個長期的演變過程，只是殖民文化中的一小部分。沒有經過長期的討論反覆的實驗，而是短暫的強迫性地接受公共衛生的觀念。這也是日本政府收買台灣人心的一種手段，因為它們的到來讓台灣人免於死亡的陰影；所以，日本政府設了很多地方性的醫院，這些在戰後均被改為省立 醫院，醫院的數目在短期之內大幅增加。（上次上課有提到，關於台灣原有的教會醫院在日據時代被日本政府壓制的現象，此不贅述。）除了醫院之外，日本政府也派遣醫師來台支援，也在台灣創辦醫學校培育醫師，但其訓練計畫較日本本土的醫學校制度粗劣地多。其在醫師訓練的目的上，僅僅是開業訓練為主。而且沒有什麼昂貴的器械可供使用。 防疫工作在日據時代最為日本人所洋洋自得，而日本人之所以精心研究這些傳染病也是為了以後攻佔南洋群島時不會因傳染病而使士兵傷亡。在日本人成立檢疫部等工作後，不久他們明白了鼠疫是由老鼠所傳染等重要傳染病媒介。而天花也因宣傳疫苗有效而被有效抑止住。另外，他們的成就尚有霍亂瘧疾。但台灣的瘧疾在光復前始絡沒有完全防治，因為日本人只在日本人聚集的地方才有好的防治措施（如下水道）。而且瘧疾的研究偏重於基礎研究，而防疫才是第二目標。 除此之外，日本政府用了更多的方法改善環境衛生，如設置自來水.興建下水溝.推行住宅改良（注重安全.採光.位置等事）.提倡使用改良式廁所.強迫清潔居家環境（每年春秋二季，施行全台定期清潔大掃除。） 看完上面的章節，我 想不可否認的，台灣在日本殖民期間，雖然日本搜括了不少台灣的礦產.農產和林產；但日本在台灣的衛生運動方面做了一個很好的雛形，例如在各地設醫院，又蓋了醫師儲備學校，也展開了許多關於醫學的基礎研究，還有台灣最爛的下水道及設置自來水等等。這些在光復後都直接被接收為己用，使台灣在光復後的公衛發展十分迅速，很快地追上先進國家的腳步。 我覺得我們阿嬤那一輩的人都會說日本時代有多好多好，簡直就像回歸前後的香港人，以身為英國人為榮；雖然我們和香港都僅僅是個殖民地而已。在我現在的觀點來想，阿嬤他們會那麼愛日本我想應該有很大部分的原因是日本人在的時候他們的衛生狀況良好，而且日子過的很舒適。曾經看過一篇文章形容國民政府軍在光復後初次抵台時的樣子，在多年貧困的征戰中十分的衣衫襤褸，而對台灣人而言，送走的是一批光鮮亮麗充滿教養的日本人，接來是卻是一批衣初襤褸，衣服破爛且滿口髒話的國民政府軍。而且在戰爭的陰影下，台灣人當時傳染病肆瘧，已經完全沒有殖民地時的安樂感，戰後有一段日子是十分艱苦的，所以阿嬤那輩才會如此喜愛日本吧！
4. 談台灣公共衛生公復後的進展
　　 光復後的衛生事業的發展可以分為建立期（36∼59年），擴張期（60∼74），和整合期（74到如今），每一個階段都有每一個期段的進展和問題。隨著台灣五十年來的社會快速的變遷和世界環境的改變。這五十年來的公衛運動真的有許多的不同。以下以各時期分做說明： l 建立期（36∼59年） 光復前因為二次大戰的戰火造成傷病滋生，傳染病猖獗。故在光復後的公衛運動便是抑制傳染病。在光復之前，一些嚴重的如天花霍亂鼠疫狂犬病在光復後十五年內一一被撲滅。早前防疫工作中，以肺結核和瘧疾的撲滅最為艱辛。而瘧疾的撲滅更是台灣的傲世成就，在民國48年，瘧疾仍是台灣十大死因之一，而在民國53年被世界衛生組織宣布為根除區，創下了神話。但我詢問父母，在他們童年時附近的人是否曾有因傳染病而死亡的，他們都說沒有。也許是年代久遠他們不記得了又或者我爸媽都是台北人所以比較沒有傳染病的問題？（我爸媽均屬於戰後嬰兒潮，以年紀來推算，在他們童年時應該十大死因仍都是傳染病高居榜首才對壓，但情況似乎沒有我想的慘。）我想可能因為爸媽都是台北人，所以都是第一個享受到公共衛生政策帶來的益處的，在幼年時傳染病便因為普及的施打疫苗而沒有影響到他們的童年（我爸爸說他們小時候沒有衛生所，都在學校裡打許許多多傳染病疫苗。）爸爸還說，他們只是頭蝨很多而已。光復初期十大死因幾乎均是傳染病，和如今的大大不同。相信大家都深有感覺。從我們小時候，身邊所接觸到的死亡，很少有因傳染病造成的，大都是腫瘤和意外。社會真的有很大的不一樣了。 環境衛生方面，早期的衛生環境工作內容包投飲用水衛生廢汙處理.病媒管制。關於飲用水，自民國48年起，農村復興委員會撥款修建77處簡易自來水工程，但簸因缺乏計畫和經費而告終。後來在民國52年推動簡易自來水興建計畫，截至1995年，台灣自來水普及率已達89％。我覺得看台灣的鄉土小說都會描述自來水接到村子裡那種快樂。從以前挑水到有自來水，真是一個邁向現代化的過程。對每個和我父母同年紀的人都是個深刻的印象吧。另外關於廢汙處理方面的問題，台灣的汙水下水道普及率低的可憐，做的真是差勁。 除此之外，在醫療體系方面，政府接收了日據時代的醫學教育體系，開始從事醫學教育的強化 和衛生工作的建設。在日據時代只有醫師才可以接受正式的醫學教育，光復後護產人員和牙醫.藥事人員均開始增設學校訓練。關於醫學方面的專業人員越來越多，分工也越來越細。由於醫學教育的發達，台灣旳醫事人力在光復後創下了輝煌的記錄，而醫療機構也越來越多。但其中仍有許多問題。如在光復初期，就醫事人力而言，成長的力量多來自民間，包括醫院和醫師學校。政府僅僅推學了每個鄉鎮市區興建一衛生所和每縣市有一公立醫院（而且均是日據時代留下的）。 l 擴張期（60∼74年） 因為政府在光復初期對於醫療體系的放任，所以雖然成立了許多的醫院，但卻發生了集中在都市而鄉鎮很少的現象。自衛生署成立後，便開始大量的改革。首先是衛生所的效能不彰，自改隸鄉鎮公所後，因為職位薪水都低，一般醫師沒有留任的欲望，而在當時約有1/4的衛生所沒有醫生。所以衛生所遴用退除役軍醫轉至衛生所工作。雖然如此可以舒緩醫師的不足，但低醫療品質仍為大眾所不滿。故政府成立了陽明和成功醫學院，以加速培育醫師（尤其是成立公費生制度，使醫生必須至偏遠地區執業）。 另外也做了群體醫療執業中心計畫，其目的為強化 衛生所功能。 我記得我小時候媽媽都帶我去衛生所打預防針，但在現在，已鮮少見到衛生所，還有這個機構嗎？偶爾經過自家附近那間小時候常去的衛生所，上面斑駁的海報寫著二個孩子恰恰好等等字眼，但卻已廢棄。為什麼會如此效果不彰而廢棄了呢？也許是因為我生於都市，診所密度已過高，所以鮮少有人光臨衛生所。 另外，鑑於人口的問題，在民國53年台濕省家庭衛生推行委員會接辦推行家庭計畫。其內容主要包括教育推動（改變民眾觀念及態度及提供避孕服務二方面。）自從推行二個孩子恰恰好之後，台灣人口的粗出生率從千分之22.3降至10.5（民國54年到83年），功效卓著。台灣的家庭計畫的確推行的十分成功，從我們這一代同輩之間家裡的孩子大都是三個或二個可以看出來。另外有一個數據，台灣的有偶婦女的避孕實行率，從民國54年的24％到民國80年升至80％，可見政府的宣傳十分有效。 l 整合期（74年到如今） 從光復初期到如今，已有了極大的改變。 首先是籌建醫療網計畫的實施，建立醫療網的目的使是為了要整合台灣目前的醫療體系，因為在早期多半任由各類醫療機構各自發展，而造成資源分布不均，有些地方醫療品質過低的現象；所以現階段應努力的是加強基層的保健醫療設施，以使得褊遠地區的醫療品質不致太過低落。之後通過醫療法和醫師法修正案；對於整個醫療體系有了完整的法律去規範。在民國83年開始實施全民健康保險，使這半世紀以來漸漸改變的醫療服務自此再也不是有錢的人的特權而漸漸的普及化。 而在傳染病方面，結核病在民國78年又發生了流行率有回升的現象，而再度受到重視。另外，現在仍無藥可治的愛滋也是防治重點。傳染病在此時最為令人心驚的應是民國70年所爆發的小兒麻痺的全島大流行，和前年夏天的幼兒腸病毒。此外，登革熱也是衛生署十分注意的傳染病。至於B型肝炎，也在民國73年開始全面B型肝炎接種，羅時成所著肝炎聖戰更全面的寫下了這場肝炎防治史。 另外，此時的十大死因早已從傳染病轉為中老年慢性病。因為人壽命的增長（1941年平均54歲，1994年平均73歲）和環境的破壞（因致力發展工業和農業，汙染了空氣水和土地，自然生態受到了摧殘，我們生活中充滿了致病因子。）等因素，且在人口邁向高齡化的現在，公共衛生政策與先前的自然要大大的不同。所以現階段應該整合現有的醫療體系，並且做 適當的改革。另外，應開始注重預防醫學和老人安養問題。注重各年齡層的健康並提供許多資訊管道（現在網路上有許多有關健康的網站，但是我覺得這些網站的公信力不夠，多是介紹一些小偏方，而不珿找個醫師來解答疑難雜症，感覺不夠完備。） 至於環境汙染的問題，談起來實在太多，且與本報告關係不大，故略而不提。
5.未來的公共衛生發展：

　　 做完了這份大報告後，深覺整個社會實在變遷太快。從日據時代與光復初期的防疫到家庭計畫，到醫療網一直進展到今天的全民健保及福利，以及薵建醫療網等措施，公共衛生扮演的角色已經完全不同。在傳染病已不再猖獗的今天，公共衛生的未來腳步該怎麼走？在借到的這本公共衛生學課本中，關於未來，除了落實現階段努力的目標，我想未來應該努力的目標有
(1) 預防性的健康服務：
　　 即預防醫學。以前我們總是過於重視治療而忽略的預防，但在慢性病當道的今日，預防比治療要有效的多了，所以應該提倡預防醫學才是，落實預防重於治療的口號。
(2) 健康保護：
　　 強調改變外在環境以增進民眾的健康福祉；所以加強對環境的保護是使人人健康的重要原因。像紫外線輻射造成的皮膚癌；鎘米或汞汙泥什麼對人體所引起的重金屬沉澱；聖嬰現象等氣候急遽的變化對人的健康影響等。
(3) 健康促進：
　　 『健康促進』一詞，來自"Healthy People: The Surgeon General 's Report on Health Promotion and Disease Prevention"，1979年美國發表的『健康人民』報告指出：『健康促進始於健康人，他們經由促進社區和個人之發展的策略，共同建立維護並增進其健康福祉之生活型態。』在這句話中強調人為提昇其福祉應該採取必要的行動，而且該行動必需由個人及社區同步進行，方能達成實行健康生活型態的目標。另外也有一些人認為要成功的達成健康促進必須要結合教育、組織、經濟、環境，藉由喚醒個人的健康意識，改變個人的行為方式，並使其有良好的生存環境以協助人民改變其生活型態。感覺上健康促進似乎包括了全部的未來 公衛發展目標；不過我想它最主要的目的就像國中健康教育課本所言，藉著健康教育來促進合民在生理心理和社會三方面均達健全，但聽起來實在是有些虛幻。我想健康促進在現階段比較像是一個口號，來促進民眾改變生活型態去過健康的生活，如此便可預防疾病的發生。
6. 報告心得：
　　 寫完了這一大段公共衛生史，深深覺得自己真是選錯了題目；因為關於公共衛生的內容實在太多太廣，有太多的事情值得討論。但是難忘第一堂上課時，老師所顯示的那張投影片，在短短二百年間人類平均壽命年齡差的那麼多，與其說是醫學的功勞，我想公共衛生的不停進步才是居功厥偉吧！也因此對這個題目產生了興趣，做出了這篇報告。 最後想提的是公共衛生在近代造成的巨大影響也嚴重影響到了地球的生態，人類的壽命延長造成的人口膨脹而掠奪許多生物的生存空間是不可忽視的。在我們心懷感謝這整個世紀的巨大改變使我們可以活的久也活的無病痛的同時，多關心一下身邊的生態問題，替整個大自然盡一分心力也 是很重要的喔！而且現在地球的環境因子往往是造成癌症和其它許多病症的原因，多一份關心可以幫幫大自然也幫幫人類自己。
7.參考書目：
公共衛生學 陳拱北預防醫學基金會主編

衛生白皮書 行政院衛生署

還我健康 約翰，羅彬斯著